继2021年商业健康险增速下滑后，2024年将是复苏之年。

复苏三年，2020年1月，原银保监会等13部门联合印发的《关于促进社会服务业商业保险发展的意见》提出，“明确努力使社会服务业商业保险商业健康险市场“规模突破2万亿元”的乐观目标却很少被业界提及。

2024年，商业健康险保费规模最终将达到9700亿元左右。到2025年，即使​​维持2024年7%左右的增速，健康险也只会突破万亿元。

“2025年健康险不可能实现2万亿的市场规模。”这几乎是所有商业健康险从业者对新一年的首要共识判断。

但市场并非没有好消息。

2024年，政策面和公立医院将释放近五年来最宽松、最积极的信号。

一年来，公立医院不再高高在上，“迎商业保险入场”——设立商业保险部门，商业保险逐步进入公立医院完成一站式结算，并与保险公司合作发展单一疾病的带病保险；部分城市开放医保数据，帮助健康保险公司进行产品开发和精算工作，开立个人账户购买健康保险产品；在2024年12月的全国医疗保障工作会议上，国家医保局在明确2025年工作任务时，提及“商业保​​险”的次数共计7次，而此前这一数字为0次。

一位在医保部门工作了20多年的工作人员感叹，“医保只能保障基本，未来一定会形成多层次的保障体系，大家需要看到这一点、明白这一点。” ”

从宏观角度看，健康险市场是一片蓄势待发的蓝海。

中期层面，商业健康险市场近五年发生的巨大变化也暗示了2025年的未来——重疾险进入存量时代；以百万医疗险为代表的医疗保险继续不由自主地介入，只保障健康。个人医疗保险已经达到顶峰，只有开发出能够保障病人的产品，才能打开局面；福利保险异军突起；护理和伤残保险发展迅速。

微观层面，各保险公司基于当前市场需求和群体焦虑，正在寻找新的业务增长点。

2024年，集中采购实施引发的“进口药退出公立医院潮”将催化市场对采购药品的需求，大量相对实惠的中档医保将涌现。健康险从业者已经感受到水温回暖，这种需求在2025年还将持续释放。

而对于此前一直处于困境、尚未成为主要增长动力的中端医疗险、疾病险、护理险等产品，行业判断也预计将成为2025年健康险的新增量。

海通证券数据显示，商业健康险目前主要覆盖15%的健康人群，无论是轻症还是中度疾病都是广阔的蓝海市场。以2022年为例，基本医疗保险基金收入3.1万亿元，支出2.4万亿元；商业健康险保费总收入8653亿元，赔付金额3600亿元。基本医疗保险筹资水平是商业保险的3.5倍，保障范围是商业保险的6.8倍。健康险产品不够多元化，缺乏针对老年、癌症、长期护理等产品。慢性病的覆盖率较低，真正的非标准化保险（如慢性病保险）尚未出现在市场上。对此类产品的需求很高。

在市场需求的刺激下，健康险产品如雨后春笋般涌现。但能否真正吸引保险参与者并长期保持增长，对保险公司来说是一个艰巨的任务。 2025年健康险行业将经历怎样的期待、争议或失望？

展望：百万医保参与，中端医保元年

2025年，保费总额最终将突破万亿元。新的一年，谁能担当主成长的重担呢？

中国保险行业协会数据显示，近年来四大类健康险增速有升有降：以重疾险为代表的疾病险保费逐年下降；以重疾险为代表的疾病险保费逐年下降；从2022年开始，年保费规模基本保持在4000亿出头。此后，医疗保险保费开始呈现缓慢增长趋势；护理保险费近两年翻了一番；而伤残保险仍处于起步阶段，增速并不稳定。

多位商业保险专业人士向“建文咨询”表示，重疾险已经进入现有市场，惠民保险的保费不会大幅上涨。 2025年，护理保险或将开始快速发展元年。护理和伤残保险保费总额预计将突破1000亿元。不过，健康险保费增长的主要推动力仍然是医疗保险。

作为医疗保险的主要增长动力，最可靠的仍然是“百万医疗保险”产品的升级迭代，以吸引保险参与者；中档医保产品的陆续推出，满足人们自费药品和外购药品的需求，从而引发保费上涨。

“百万医保”能否通过内卷化、升级，吸引更多人参保，带来新的增长？

中国太平洋保险健康险从业人员刘卓感叹，“健康险的任何增长点都面临着销售问题，各个销售渠道都已经到了内卷化的地步。现在互联网平台增量多了，但健康险销售一旦转移到线上，大家就开始关注价格、责任和理赔。”

赔付、责任、续保是百万医保的“基本操作”。

众拓邦联合创始人兼总经理龙戈表示，百万医疗险升级迭代最常见的方式就是增加外包药品和服务的责任，并设计成零免赔额。他指出，“过去，大多数百万医疗保险的最低缴费门槛在1万元左右。现在越来越多的保险产品都设计了零免赔额，规定0元到1万元的医疗费用报销30%到70%。是的，最高报销率甚至达到80%。”

有业内人士认为，外包药品责任只是短期刺激因素，并不能改变现有市场上百万医保旋转的局面。 “基本上所有的百万医保计划都增加了院外药品责任，因为这在一定程度上回应了客观需求。可能会有一些增加，但不能成为长期增长点。”该人士表示。说。

市场上，部分百万医疗保险计划增加了公立医院、特需医院或私立医院国际科室的外包购药责任和报销责任，将产品升级为可负担的中档医疗保险。刘卓解释说，“目前，年保费在3000元至5000元，甚至1500元以上的产品，称为中档医疗保险。”

在朗格看来，“2024年是平价中档医疗保险的开始。到2025年，此类产品将变得更加普遍，大多数保险公司将推出中档医疗保险产品。”

他算了一下，原来百万医保的人均保费只有500元左右。升级后，人均保费在2000元左右。虽然目前还没有公开的保费数据，但肯定会大幅增长。因为大部分经营健康保险的保险公司都涉及这一类业务，保费自然会上涨。

中端医疗保险市场能有多大？仍然有一个问号。

在经济下行压力加大的环境下，健康保险作为消费品的购买力下降，支付能力较强的“中端”人群数量有限。

更重要的是，即使是中档医疗覆盖的特需科室，只要理赔案例中有医保赔付，仍然受到医保DRG的约束。刘卓解释说：“在实际执行中，商业险赔付和个人缴费属于同一类费用，用药和医院计算DRG费用时，商业险不能例外。”换言之，在“进口药退出公立医院的趋势”焦虑之下，中产阶级即使购买了中档医疗保险，有些药仍可能开不到。

健康险负责人张思源直言：健康险要想有突破性发展，答案是“客户需要什么样的商业健康险？” “保险公司想从客户那里赚什么样的钱？”。

“现在大多数保险公司都想赚到不赔的钱，所以他们必须找到最健康的人，提供一些看起来不错但使用率很低的服务。最终人们不会买账。”他认为，医疗保险不应该只是事后医疗费用的报销，更是用户医疗保健的解决方案。

病人保险的起步艰难，谁能带头？

数百万美元的医疗保险和重大疾病保险的市场规模已达到顶峰。然而，围绕疾病保险的行业争论已经存在很长时间了。

生病难买保险是从业者的共识。一位资深保险从业者甚至提出，疾病保险、养老保险挑战了保险大数法则，是伪概念。在实践中，往往通过提高索赔门槛来限制风险。

“比如专业健康保险公司推出的老年医疗保险，免赔额为2万，基本上挡住了99%的客户。”他指出。

南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明认为，解决保险问题，病险的出路是通过团险分散风险。类似于美国大部分商业健康保险都来自团体保险渠道。但在实践中，由于国情不同，不少中小保险公司可能难以承担商业健康险的运营成本。这条路径目前还不是一个成熟的解决方案。

根据麦肯锡数据，2020年我国医疗保险保费约为500亿元。经过几年的发展，目前市场上存在大量所谓的疾病保险，本质上都是百万元医疗保险， “帮助”健康人和病人。

这些保险产品的共同特点是“广泛健康警告”或“豁免健康警告”。也就是说，保险公司对被保险人的健康告知减少或没有要求，但在除外责任、免赔额等方面做了具体限制。

例如，中国财产保险公司的“蓝鲸百万医疗保险”就是保险限制最少的产品之一。不受健康状况限制，即使生病也可以受保。免赔额为10,000（可选5,000），但本产品不承保原有疾病及其并发症的医疗费用。太保产险“太保2.0”产品的设计理念则恰恰相反。该产品补偿一般原有疾病的医疗费用，但不承担11种重大原有疾病的赔偿责任，免赔额为2万元。

“建文咨询”发现，承保常见病史、排除重大病史是大多数“无健康预警”百万医疗险的选择。各保险公司的产品差异主要体现在保费和除外责任方面。

据不完全统计，众安保险、太保财险、太保健康、平安健康险、人保健康、泰康在线、中国财险等公司均推出了相关百万元医疗保险，“助力健康”并且生病了。” 。

众安在线的“众民保险”保费相对较低。该产品基础版针对0-30岁人群的年保费为168元，远低于其他同类产品。例如平安健康险的平安e惠宝，年保费最低为416元。

因此，“众民保险”被业内认为是“大胆”的产品，保险限制少，保费低。据龙哥了解，众安保险是目前保费最高的“无健康预警”百万元医疗险。 “众安的产品售价约为200至3亿元，最多的人群超过100万人。该保险由于价格相对实惠，被视为类似于费率的纯商业保险的国民版民间保险。”

在龙哥看来，这种可以给病人投保的保险产品，是基于惠民保险的理念。 “一旦病人也能投保，保险公司就很难识别风险并进行风险管理，所以只能作为保险。”它的普惠性很强，吸引更多的人投保，从而形成规模效应，平衡风险。这样保险公司至少不会赔钱。”

上述产品大多是数百万美元医疗保险的升级版，但真正专门针对病人的保险产品似乎举步维艰。

所谓真带病保险，涵盖“带病疾病未来的严重程度”，如肿瘤复发保险、针对结节或慢性病患者的产品、重大疾病医疗保险等。

目前，保险公司最受欢迎的是癌症复发保险，其中乳腺癌复发保险是最大的类别，全国每年保费约1亿元。刘卓进一步解释，“乳腺癌复发是一小部分已经到了疾病末期的人群，但有一定的销售场景。比如刚做完手术的患者担心20%的复发率该产品有销售场景。”

疾病保险产品的目标群体是早期疾病患者。困境在于销售已成为瓶颈。

刘卓谈到了针对肺结节患者的带病保险。他针对的目标群体是患有肺结节且有肺癌风险的患者。患者参保后，保险公司为患者提供肺癌防治的健康管理服务，提高结节患者的依从性，从而控制患者在疾病进展到末期时所产生的赔付。

但他的麻烦在于，这些病人都集中在医院里。医院渠道是疾病保险最大的销售场景。但由于合规风险，保险公司无法在医院推广保险产品，只能选择“救国”。作为服务提供者并与医院互动。 “我们目前正在把保险变成服务，比如我们和医院联合开发线上线下+智能AI的服务包，用于专门患者人群的管理，医院也在配合推广，让防控工作更加顺利。”肺部结节的诊断可以更加精确。”

专门针对“三高”等慢性病患者提供医疗保险更是困难重重。带有“广泛健康警示”和“免费健康警示”的百万医疗保险计划大多包含慢性病补偿，这在一定程度上挤压了他们的生存空间。

许多商业保险专业人士一致认为，市场上几乎没有真正好的慢病保险产品。 “慢病保险既需要风险管理，又需要健康管理。现在各家保险公司还在探索慢病健康管理。”

在张思源看来，服务或管理作为医保的核心竞争力将日益凸显。医疗保险的发展不能只看眼前的保费数字，而应该深入健康医疗生态，通过支付力构建资源。链接者和效率促进者，否则医疗保险其实就没有灵魂了。

增速达到100%后，长期保险的春天还有多远？

一个值得关注的数据是，个人保险公司长期护理险的增速在2022年和2023年将分别达到157.4%和124.1%，是四大健康险险种中增速最快的。

商业护理保险未来是否有望发展成为继重疾险、百万医疗险之后的第三标杆产品？

龙哥对此表示乐观。他认为，随着2025年第六期社保政策的正式出台，商业长期保障保险或将进入快速发展元年。 “近三年来，护理保险、失能保险的保费翻了一番，预计2024年将达到800亿至900亿元，今年基本预计将突破1000亿。”

朱明来也看好护理保险未来的发展空间。 “国家的长期护理保险将于2025年在全国范围内推行。目前，每月一般医疗报销为1500元至2000元。对于一个重度残疾人来说，这个数字远远不够，还有大量的报销金额。”自付费用有商业护理保险可以及时跟进的项目空间，也是未来发展的潜力。”

然而，业界并不都乐观。

有保险公司认为，目前各保险公司都在积极推出护理保险产品，短期内可以提供刺激。但商业护理保险的商业逻辑仍不顺畅，长期难以成为持续的增长点。

一位资深健康保险人士指出，护理保险和健康保险一样，也存在长期保险和短期保险的问题。一年期产品的基本逻辑是让健康人支付当期需要护理的人的护理费用，而长期护理保险则用自己节省的钱来支付未来的护理费用。

“这两种逻辑都有问题。”

该人士进一步解释说，社保的长期护理保险采用的是短期逻辑。如果每年都参加保险，几十年后身体发生变化也可以得到护理。但在商业保险领域，保险公司建立和运营一年期护理保险市场难度极大，需要全行业的共同努力。

刘卓也认为，商业护理保险的市场教育难度极大。 “比如在美国，年轻人需要购买护理保险，35岁购买比较合理，如果50岁才购买护理保险，那就相当贵了。但是怎么办？”你能说服一个健康的35岁的人购买护理保险吗？目前的政策方向主要是居家护理，但现在连社区护理行业模式都还没有出现，商业护理保险的不确定性极高。

基于长期保险逻辑的护理保险存在通货膨胀风险。上述人士表示，“假设你一年存5万元，20年存100万元，当你的身体需要护理时，这100万元够不够护理费用？没有保险公司敢担保。”

基于这些风险因素，市场上真正的商业长期护理保险其实很少，大多以附加保险的形式存在。

朱明来表示，将于2023年3月启动寿险与长期护理险责任转换业务试点，允许寿险产品转换为长期护理责任。 “目前商业长期护理保险要么附属于重大疾病保险。或者附加到分红保险，比如分红寿险或者年金保险，来控制风险。”

对此，刘卓直言不讳，“我们公司也卖长期护理保险，但都是有现金价值的。和人寿保险一样，我们卖的不是风险保障，而是理财。”

发展商业长期保障保险必须“先有社保”已成为共识，商业长期保障保险从无到有的销售将是一个漫长的过程。

因此，龙哥提出了另一套思路，认为长期护理保险未来也需要建立多层次的保障体系，构建以社会保障为主、普惠型长期护理保险和商业长期护理为补充的体系。 - 定期护理保险。在他看来，理想的情况是“打造类似惠民保险那样的普惠型长期保障保险，由多家保险公司共同承保，允许个人医保账户缴费，并有政府信用背书”。

商业长期护理保险、覆盖病人的医疗保险、中档医疗保险……2025年商业健康险的增长点看起来至少比2024年更加乐观。哪些是短期刺激，哪些是短期刺激？哪些代表了未来的方向，明年的发展或许能够给出更接近事实的答案。

（刘卓、张思源为化名）