在接下来的十年中，商业健康保险市场对创新药物和设备的支付潜力有多巨大？

在27日，“中国创新药物和设备多样化的付款白皮书（2025）”（以下称为“白皮书”）由中国重新生命保险，镁健康和波士顿咨询公司发布，显示到2035年，到2035年，我国家的创新药物和设备市场规模的比例预计将达到30％，并且可以达到30％的尺寸，并且可以超过Innov and Innovection sark Market Innivion。

创新制药和设备行业规模的增长不能与支付方法的支持分开。根据上述白皮书，如果商业保险和支付优势的规模完全发布，则到2035年，商业健康保险预计将成为创新药物和设备的主要付款人，占支付结构的40％以上，达到4400亿元人民币。同时，医疗保险付款和个人付款的比例可以分别降至36％和20％。

但是现实与目标之间仍然存在很大的差距。白皮书说，我国创新的药物和设备市场的规模预计在2024年将达到1620亿元人民币。其中，个人现金支出仍然高达49％，医疗保险基金支出账户约为44％，商业健康保险薪酬仅为7.7％。创新药物和设备领域中个人自付付款的现有比例太高，现有的支付系统仍然存在明显的结构性缺陷。

业内观点认为，目前，我国的商业医疗保险总溢价有限，主流保险类型不足以包括创新药物和设备的责任。此外，商业医疗保险通常仅通过特殊的药物责任提供保护，并且没有为创新药物和设备建立特殊的目录管理，从而使人们对“商业保险付款创新药物和设备”的认识较低。为此，一方面，我们必须尽快突破用于商业健康保险的融资，另一方面，我们必须加快C类目录和商业健康保险药品目录的配方和发布。

预计今年的医疗保险量表将首次超越重症病保险

在过去的六个月中，在“全面支持创新药物”的背景下，中央和地方政策“加速了为创新药物和设备的多元化支付机制的构建而加速”。

白皮书写作小组认为，在创新药物的多元化付款中，商业健康保险是基本医疗保险以外的最重要的付款实体。商业保险具有保护杠杆作用，可以利用小额保费来利用大量保护，并且比慈善机构，互助等具有更高的付款确定性。

商业健康保险主要分为医疗保险和重症疾病保险。其中，重症疾病保险是一种付款类型保护，这是被保险人被诊断出患有重症疾病后支付的大量薪酬。相比之下，医疗保险可以为创新药物和设备提供直接付款。长期以来，我国家的重症疾病保险规模比医疗保险的规模要大。

改变即将发生。根据白皮书的预测，2025年，医疗保险的规模预计将首次超过重症疾病保险。

这与中端到低端健康保险市场的兴起有关，其特征是最低生活津贴，人口的广泛覆盖范围和特殊的毒品责任。白皮书中的数据表明，目前，由Huimin保险代表的纳入医疗保险和以数百万医疗保险为代表的补充医疗保险已成为商业健康保险中创新药物和设备的主要直接付款者，总付款规模约为45亿元，占商业健康保险支付37％的核算。

“'Huimin Insurance'已迅速发展成为一种现象级产品，每年覆盖全国约1.5亿人。到目前为止，该国90％的“ Huimin Insurance”项目中有90％包括“特殊毒品责任”。”白皮书说。

根据对付款情况的分析，白皮书表明，在2024年，Huiminbao到创新药物的付款总额估计达到18亿元人民币，在23年内增加了17％，并且已经进入了稳定发展的阶段。

按产品，Huiminbao特殊药物责任的前十种药物占索赔总额的近70％。

其中，具有较高索赔的药物配额显示了三个共同特征：一个是积累了较大临床应用范围但由于生产成本或市场策略而没有进入医疗保险的肿瘤药物；另一个是他们最近尚未参加医疗保险谈判，或者说医疗保险中未包括一些迹象。 Huiminbao可以在将其包括在医疗保险中之前的一到两年窗口中为此类药物提供付款支持；第三，近年来引发的稀有疾病的创新药物。

但是，福利保险的发展也有很多问题。例如，一些Huiminbao的药物目录和国家医疗保险目录的谈判结果没有及时连接，并且缺乏动态调整机制；例如，为了应付补偿压力，一些Huiminbao降低了特殊药物的责任和福利水平；此外，Huiminbao中包括的当前药物专注于肿瘤领域，涉及与慢性疾病有关的创新产品。在2024年批准的创新药物中，用于慢性疾病的创新药物约为30％，但其中未包含在Huimin Bao特殊药物清单中。

换句话说，Huimin保险仍然是支持创新药物和设备的重要方法，在短期内，它为支付商业健康保险中的创新药物和设备而发挥了增长引擎。就付款潜力和能力而言，仍然需要其他方法来补充它。

白皮书提到，在其他健康保险产品中，数以百万计的医疗保险将负责医院被保险人产生的个人费用，并且不仅限于自付付款或毒品目录。近年来，数百万美元的医疗保险产品已不断升级，大大扩大了尖端的医疗技术和药物保护的范围，并提高了高级药品和设备的可及性。

此外，医疗保险数据的开放以及保险公司与制药公司“打破冰”的合作正在开放行业对病人的保险的想象。白皮书说，在普通人当前的医疗需求下，中等范围的医疗保险，与疾病有关的保险和其他产品也将成为健康保险的新增长。

“建立整个行业的商业健康保险药物目录”

进入2025年后，国家健康保险管理局提出的“ C级目录”引起了该行业的激烈讨论。同时，在行业方面，长期以来一直保持沉默并由中国保险协会领导的商业保险药品目录也有望深入探索。

根据媒体报道，2025年2月19日，中国保险业协会组织了一些保险公司举行研讨会，以积极研究商业健康保险药物目录的工作，并促进该行业商业健康保险药物目录系统的建设。

保险部门的一个人确认了上述新闻发布了第一个金融新闻，但认为“行动可能不是那么快”，并且仍然需要建立共识。

镁卫生镁卫生部首席商务官Lang Liliang最近公开提到：“也正在探索商业保险行业的药物目录标准。”

朗·莉安格（Lang Liliang）表示，根据当前的市场新闻，C类目录主要集中于具有相对较高的创新程度和对患者的临床价值较高的相关产品。考虑到医疗保险基金的“广泛覆盖范围和基本保护”的功能定位，相关行业预测，尚未包含在常规医疗保险目录中的约20种创新药物将是第一个通过对人友好的保险渠道实施的。行业目录可能更适用于传统的商业保险。将来，Huiminbao Special Drug Directory，商业保险目录和C类目录的某些部分可能会重叠，但与此同时，将有一些补充剂以形成互补的模式。

白皮书认为，商业健康保险药物目录系统的建设将成为保险行业的重要而紧迫的任务。为此，我们必须建立一个科学而完整的目录系统，在保护范围内包括更多药物，同时阐明各种保险产品的药物目录范围。药物目录系统应遵守全面覆盖和多层次的原则。

“全部覆盖范围意味着，商业健康保险药物目录有望突破对基本医疗保险的药物目录的限制，并逐渐扩展到由国内外药物监管机构批准和推出的所有药物，并完全满足商业保险客户对品牌药物和创新药物的使用的需求。”白皮书说。

至于“多层次”，白皮书认为，由于不同群体的医疗需求不同，医疗保险的付款意图是不同的。目前，商业医疗保险已经形成了一个清晰且完美的梯度保护系统，包括包容性保险，百万美元的医疗保险，中档医疗保险，高端医疗保险和海外医疗保险。因此，商业健康保险药品目录也应分层构建，以符合不同客户群体的需求和产品水平。

但是，医疗战略咨询公司Latitude Health的创始人Zhao Heng向中国商业新闻提出，在整个市场中，有限的保费量表，高营销成本和保险公司之间的价格战中拥有一个很小的资本库，这导致商业健康保险“永远无法增加支付特定药物的数量”。

根据国家财务监督和管理政府的数据，2024年的商业健康保险的高级规模为9773亿元人民币，这仍然是超过万亿人民币量表的“第一步”。